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近年來(lái)，隨著我國(guó)社會(huì)主要矛盾轉(zhuǎn)化和“健康中國(guó)2030”戰(zhàn)略深入推進(jìn)，構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系已成為完善民生保障的重要課題。
2021年，原中國(guó)銀保監(jiān)會(huì)《關(guān)于規(guī)范保險(xiǎn)公司城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的通知》的出臺(tái)，標(biāo)志著政策層面正式將城市定制醫(yī)療險(xiǎn)納入規(guī)范發(fā)展軌道，為構(gòu)建政府引導(dǎo)、市場(chǎng)運(yùn)作、社會(huì)參與的普惠型健康保障體系提供了制度支撐。這種創(chuàng)新型保險(xiǎn)產(chǎn)品通過(guò)打通基本醫(yī)保與商業(yè)保險(xiǎn)的融合通道，深度融入地方醫(yī)療保障生態(tài)，正在重塑我國(guó)醫(yī)療保障服務(wù)的供給模式與價(jià)值鏈條。
作為國(guó)有大型金融保險(xiǎn)企業(yè)，中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司（以下簡(jiǎn)稱“中國(guó)人壽”，股票代碼：601628.SH，2628.HK）始終踐行“以人民為中心”的發(fā)展思想，積極響應(yīng)國(guó)家政策號(hào)召，深度參與構(gòu)建全方位、多層次醫(yī)療保障體系。以其轄下的廣東省分公司為例，該公司通過(guò)量身打造適合不同地市的城市定制醫(yī)療保險(xiǎn)保障方案，將普惠金融與健康保障深度融合，全力滿足人民群眾多元化的健康保障需求。
圖：媒體團(tuán)走進(jìn)廣東調(diào)研采訪普惠金融推進(jìn)成效
首創(chuàng)五重醫(yī)療保障體系
作為基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)的補(bǔ)充與延伸，自2019年起，為切實(shí)解決罹患重大疾病的參保群眾因大額醫(yī)療費(fèi)用、自費(fèi)藥物等負(fù)擔(dān)過(guò)重，進(jìn)而陷入因病致貧、因病返貧困境的現(xiàn)實(shí)難題，中國(guó)人壽廣東省分公司與珠海市政府?dāng)y手創(chuàng)新，共同推出了“大愛(ài)無(wú)疆”項(xiàng)目。率先在全國(guó)構(gòu)建了“基本醫(yī)保＋大病保險(xiǎn)＋醫(yī)療救助＋附加補(bǔ)充醫(yī)保＋慈善捐助”的五重醫(yī)療保障體系，開(kāi)創(chuàng)了政府主導(dǎo)或引導(dǎo)，基本醫(yī)保、商業(yè)保險(xiǎn)和慈善捐助深度融合的社會(huì)治理新模式。
截至2025年5月底，中國(guó)人壽廣東省分公司已累計(jì)承辦珠?！按髳?ài)無(wú)疆”、廣州“穗歲康”、佛山“健康·佛醫(yī)?！?、汕頭“惠民保”、中山“博愛(ài)康”、江門“邑康?！钡?7個(gè)城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目。承保項(xiàng)目累計(jì)參保人次超5000萬(wàn)，為200余萬(wàn)人次提供了高效便捷的理賠服務(wù)，累計(jì)賠付金額超20億元，充分彰顯了其普惠特質(zhì)，成為各地政府民生工程的璀璨明珠。秉承“低門檻、廣受益、有效保障”的核心理念，中國(guó)人壽廣東省分公司持續(xù)優(yōu)化服務(wù)能力，提升保障水平，為廣東群眾的健康保障筑牢了堅(jiān)實(shí)根基。
圖：“穗歲康”項(xiàng)目工作人員為市民介紹普惠產(chǎn)品
拓寬投保邊界，保障覆蓋率領(lǐng)跑全國(guó)。中國(guó)人壽廣東省分公司實(shí)行“三不排除”政策，即不排除老人、病人和已享受重大疾病待遇的人，最大限度保障了這些群體的切身利益。參保人群逐步擴(kuò)充，符合條件的臺(tái)港澳居民和外國(guó)人士也可投保，有力推動(dòng)了粵港澳大灣區(qū)民生融合發(fā)展。廣州、珠海等城市還進(jìn)一步將新市民、“見(jiàn)義勇為”群體，以及高層次人才等納入?yún)⒈７懂牐Τ鞘形迈r血液、傳播正能量。
升級(jí)保障內(nèi)涵，推動(dòng)項(xiàng)目可持續(xù)發(fā)展。作為廣州“穗歲康”、佛山“健康·佛醫(yī)保”、珠?！按髳?ài)無(wú)疆”、中山“博愛(ài)康”、汕頭“惠民?！?、江門“邑康保”6個(gè)項(xiàng)目的主承保公司，中國(guó)人壽廣東省分公司在保障人群、保障范圍、保障服務(wù)等各個(gè)方面持續(xù)發(fā)力、逐年提升。降低部分責(zé)任起付線，新增多項(xiàng)待遇，不斷推進(jìn)城市定制保險(xiǎn)保障的優(yōu)化完善。
在保障責(zé)任方面，逐年升級(jí)優(yōu)化。因地因時(shí)調(diào)整各城市定制保險(xiǎn)待遇結(jié)構(gòu)，提升保障額度，擴(kuò)大報(bào)銷范圍，全面提升報(bào)銷力度。同時(shí)，公司緊密結(jié)合各地醫(yī)保政策適時(shí)調(diào)整，放寬自費(fèi)項(xiàng)目限制，切實(shí)減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，兼顧公平與普惠原則。
在藥品目錄方面，持續(xù)優(yōu)化升級(jí)。珠海“大愛(ài)無(wú)疆”建立藥品動(dòng)態(tài)準(zhǔn)入機(jī)制，在自費(fèi)藥補(bǔ)償與慈善贈(zèng)藥的雙重保障下，顯著提高了自費(fèi)藥的可及性，讓患者能夠用得起新藥、特藥、好藥。佛山“健康·佛醫(yī)保”建立藥品目錄，持續(xù)完善責(zé)任待遇，連續(xù)增補(bǔ)11種國(guó)內(nèi)特藥，涉及14種病種類型，新增5種癌癥類型和3種罕見(jiàn)病保障，進(jìn)一步提升了保障力度和服務(wù)水平。
在現(xiàn)金補(bǔ)償方面，有效落地實(shí)施。珠海“大愛(ài)無(wú)疆”項(xiàng)目針對(duì)重大疾病設(shè)置2萬(wàn)元定額現(xiàn)金補(bǔ)償，這筆資金可用于個(gè)人剩余自付的兜底、經(jīng)濟(jì)收入補(bǔ)償、病后康復(fù)費(fèi)用等，為重疾患者提供了一筆靈活使用的補(bǔ)償資金。廣州“穗歲康”、江門“邑康?！薄|莞“莞家?！薄⒒葜荨盎葆t(yī)?！钡软?xiàng)目也為參保人提供津貼型保障責(zé)任。
在特定人群待遇方面，專屬定制保障。廣州“穗歲康”設(shè)置未成年人意外傷殘保險(xiǎn)金責(zé)任，為未成年群體提供高額意外保障，還為18周歲及以下Ⅰ型糖尿病患者、指定精神分裂癥患者等特定人群提供醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，充分體現(xiàn)了對(duì)特殊群體的關(guān)愛(ài)。
在幫扶方案方面，定向精準(zhǔn)實(shí)施。中山“博愛(ài)康”推進(jìn)定向幫扶方案，將符合條件的1萬(wàn)名參保人納入幫扶人群，并為其設(shè)置每人300元的定額幫扶資金。
全面升級(jí)服務(wù)效能與體驗(yàn)
搭建便民平臺(tái)，優(yōu)化服務(wù)流程。中國(guó)人壽廣東省分公司持續(xù)提升線上線下服務(wù)體驗(yàn)感。線上服務(wù)依托項(xiàng)目微信公眾號(hào)，實(shí)現(xiàn)了投保、理賠、信息變更等10余項(xiàng)業(yè)務(wù)的“掌上辦”。線下設(shè)立服務(wù)窗口，遍布各區(qū)，覆蓋各三級(jí)醫(yī)院及社保辦事處，方便群眾就近辦理及咨詢業(yè)務(wù)。該公司還積極簡(jiǎn)化參保流程，打通多渠道參保通道，持續(xù)優(yōu)化理賠系統(tǒng)，簡(jiǎn)化理賠流程，全方位提升參保人服務(wù)體驗(yàn)。搭建“一站式”理賠平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)理賠便捷化、智能化。一站式結(jié)算免墊付，零星理賠案件增加線上直賠功能，無(wú)需遞交紙質(zhì)資料，理賠流程更加便捷高效。同時(shí)，項(xiàng)目還增設(shè)線下理賠服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)，為參保人提供多樣化服務(wù)通道，贏得了廣泛好評(píng)。
優(yōu)化客戶服務(wù)，精準(zhǔn)對(duì)接需求。中國(guó)人壽廣東省分公司在客戶服務(wù)方面實(shí)現(xiàn)“兩增”：延長(zhǎng)在線人工電話客戶服務(wù)時(shí)間至晚9點(diǎn)，增加AI客服、視頻人工客服、直播客服及粵語(yǔ)客服等多元化服務(wù)方式，客戶滿意度極高。同時(shí)，項(xiàng)目安排專人定期查閱和回復(fù)公眾號(hào)、推文的客戶留言和私信，精準(zhǔn)把握客戶需求，提供更具針對(duì)性的服務(wù)。
圖：工作人員為客戶提供便捷專業(yè)服務(wù)
探索健康管理服務(wù)新模式
為促進(jìn)從“以治病為中心”向“以健康為中心”轉(zhuǎn)變，珠海、廣州、佛山、中山、汕頭、江門等城市定制項(xiàng)目均探索實(shí)施健康管理服務(wù)，通過(guò)“疾病預(yù)防-疾病治療-個(gè)性化服務(wù)”全方位守護(hù)參保人的健康，增強(qiáng)參保人的獲得感和體驗(yàn)感。
2021年起，中國(guó)人壽廣東省分公司在珠海面向“大愛(ài)無(wú)疆”參保人創(chuàng)新推出健康管理服務(wù)——“愛(ài)健康”行動(dòng)，相繼推出“防癌衛(wèi)士”“兩病衛(wèi)士”“肺康衛(wèi)士”“鼻咽癌西江計(jì)劃”四個(gè)健康管理服務(wù)包，逐步構(gòu)建參保全人群、全過(guò)程、全周期的健康服務(wù)體系，打造“普惠健康保險(xiǎn)+健康管理服務(wù)”的健康促進(jìn)典型模式，通過(guò)“早篩早診早治”，促進(jìn)從“以治病為中心”向“以健康為中心”轉(zhuǎn)變。5年多來(lái)受益人數(shù)超9萬(wàn)，而“愛(ài)健康”行動(dòng)每年平均有7.2萬(wàn)人獲得風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估服務(wù)，累計(jì)超9萬(wàn)人免費(fèi)享受了癌癥篩查及兩病并發(fā)癥專項(xiàng)檢查，每年提供超20萬(wàn)次的健康科普宣教，有效提升了健康人群，尤其是年輕人群的獲得感。
在基本醫(yī)療保險(xiǎn)“保基本”定位下，商業(yè)健康險(xiǎn)作為補(bǔ)充保障的關(guān)鍵支柱，正面臨向精準(zhǔn)化服務(wù)轉(zhuǎn)型的歷史機(jī)遇。城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的興起，正是順應(yīng)新型城鎮(zhèn)化進(jìn)程中差異化保障需求、破解傳統(tǒng)商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)品同質(zhì)化困局的創(chuàng)新實(shí)踐。與此同時(shí)，各城市在經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、人口年齡結(jié)構(gòu)、疾病譜系特征等方面呈現(xiàn)明顯差異，這種區(qū)域差異化特征催生了“一城一策”的保障模式創(chuàng)新需求。
圖：工作人員為村民提供政策性保險(xiǎn)咨詢服務(wù)
從珠海“大愛(ài)無(wú)疆”的破冰試水到廣州“穗歲康”、江門“邑康?！?、佛山“佛醫(yī)?！?、中山“博愛(ài)康”等特色項(xiàng)目多點(diǎn)開(kāi)花的惠民實(shí)踐，中國(guó)人壽在粵用五年多時(shí)間完成了惠民保的迭代升級(jí)。當(dāng)超21億元賠付資金化作重疾患者的生命希望，當(dāng)9萬(wàn)多健康管理受益者走向更高質(zhì)量生活，這家金融央企用實(shí)際行動(dòng)詮釋了“保險(xiǎn)姓?！钡某跣氖姑?。未來(lái)，該公司將持續(xù)深化“保險(xiǎn)+服務(wù)”創(chuàng)新模式，以數(shù)字化改革打通惠民服務(wù)“最后一公里”，在推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)、助力灣區(qū)民生融合發(fā)展的征程上，奮力譜寫國(guó)有險(xiǎn)企的時(shí)代答卷。
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